第23章 第二十三案 恐怖的羊水栓塞
    我们希望，全天下的孕妇都不要得这个疾病！
    怀胎十月，夏晓曦感觉自己终于要熬到头了。预产期将近，夏晓曦已经做好了成为一位母亲的准备。
    早早地，夏晓曦已经买好了婴儿的小衣服、小鞋子，婴儿用品一应俱全。
    这一天下午，夏晓曦抚摸着自己的肚皮，整理着那一件件小衣服，心中的幸福感爆棚。很快就要有自己的孩子了，按预产期计算，大概还有五天的时间吧。丈夫工作很忙，希望生产的过程可以顺利，不给丈夫带来负担。
    想着想着，夏晓曦突然感到一阵撕心裂肺的疼痛，转瞬即过。
    哎呀，这是怎么回事？不会提前要生了吧？夏晓曦想了想，抬头看了看家中的挂钟，此时刚刚下午三点，丈夫还在努力地工作。再过三个小时丈夫才能下班回来。
    “宝宝听话，不要吓唬妈妈啊，妈妈就一个人，你这么急着要出来，我可没办法。”夏晓曦轻声对着自己的肚子说道。
    十分钟之后，夏晓曦突然又开始觉得腹部坠痛。这次和上次不同，不是转瞬即过的疼痛，而是逐渐加剧的阵痛。
    “看来真的是要生了。”夏晓曦赶紧一边拨打丈夫的电话，一边坐到沙发上，开始深呼吸。
    丈夫的电话打了五遍才打通，而且夏晓曦知道，丈夫从单位赶回家还需要四十分钟的时间。
    夏晓曦瘫坐在沙发上，尽可能地伸直自己的腰背，做着深呼吸。可是疼痛却越来越剧烈，而且她感觉胎膜此时已经破了。
    好在夏晓曦的丈夫及时赶了回来，把她送往了医院。
    进了手术室以后，丈夫兴奋地在门口等待。他和夏晓曦一样，欣喜地等待着孩子的降生，等待着自己升格为父亲。
    可是等了一个多小时，丝毫没有消息传出来，丈夫不知道为什么，隐隐地感觉到了不安。
    果然，一名医生满身是血地走到手术室外，对丈夫说：“孩子出生了，男孩，一切正常。但是产妇夏晓曦目前状况不太好，这是病危通知书，你得签字。”
    “病危通知书？刚才人还好好的，怎么就病危了？”丈夫一阵眩晕，双腿软了下去。
    “目前是产后大出血，而且还有过敏性休克的征象。”医生扶住丈夫，说，“不过你也不要丧失希望，我们科的几名主任医师已经全部赶到，正在对产妇进行抢救。”
    电视里倒是经常看到难产、大出血的情节，但是丈夫在妻子孕期已经学习了很多知识，知道这些情况都是极小概率。老天爷为何那么不公平？极小概率的事件，都能被夏晓曦碰上！
    “现在人怎么样？”丈夫颤抖着问。
    “生产过程中，产妇出现了胸闷、气急、呛咳的症状，很快发展到呼吸困难，并且出血不止。”医生说，“根据症状来看，应该是胎膜早破导致的羊水栓塞。现在主任医师们正在对产妇进行抗过敏和输血抢救。”
    羊水栓塞，一个可怕的名字。做过功课的丈夫当然知道。而现在的他，什么也做不了，只能跪在地上，祈求苍天的保佑，祈求这么多产科专家的救助可以有效。
    时间一分一秒地过去，天色已经完全黑了。
    手术室的大门终于重新打开，夏晓曦戴着氧气面罩，挂着输血袋，被医生推了出来。丈夫猛地扑了过去，根本来不及多看一眼刚刚降生的孩子，扑在夏晓曦的身上呼唤着她的名字。
    “病人还没有度过危险期，你不要这样。”一名医生说，“如果明早她能醒得过来，就算是渡过一大难了，也算是在鬼门关前绕了一圈。”
    这一夜，丈夫不知道是怎么度过的。他一夜没睡，自己的头发都快被揪完了。他想了很多，他不知道万一夏晓曦有个三长两短，他该怎么办。
    天蒙蒙亮的时候，奇迹般的，夏晓曦睁开了眼睛。虽然她还不能活动，但是看着喜极而泣的丈夫，还有孩子的小脸，夏晓曦的双眼模糊了。
    案情x剖析
    羊水栓塞
    羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重的症状，是极其严重的分娩并发症，也是产妇死亡的重要原因之一。虽然发生概率小，但是一旦发生，就有半数以上的病死率。很多羊水栓塞导致的猝死者，都是在半小时之内死亡。也有因为凝血功能障碍和肾衰竭在数小时后死亡的案例。
    羊水栓塞有数种死亡机制，其中一种死亡机制就是我们上一案例中讲过的肺血栓栓塞，但其死亡机制并不仅限于肺血栓栓塞。
    显然，羊水栓塞的防治并不属于法医学的工作范畴。可是，法医却要经常接触羊水栓塞死的案例。很多孕产妇在送往医院分娩时是正常的，但是突发羊水栓塞死亡的过程迅速，从而造成很多孕产妇家属的不理解，他们认为是医疗事故导致产妇死亡。因此，由羊水栓塞死亡而引发的医疗纠纷、医闹、群体性事件时有发生。在引发医疗纠纷后，会涉及法律问题，该类案件中尸检、明确诊断就属于法医学的范畴了。在当今自媒体时代，一条微博就可以引起轩然大波，甚至可以误导很多不明真相的群众。所以，让更多的人了解羊水栓塞的发生原理、发生过程和尸检表现就显得尤为重要了。
    一般对于羊水栓塞的法医学检验并不复杂。案件时间、空间的特定性，决定了在这类案件中，可以直接排除很多可能的原因，只要抓住羊水栓塞死的病因、死因、死者死亡前的症状和法医学检验要点，很容易得出最终的死因鉴定结果。
    一、病因
    教科书上对羊水栓塞的病因有如下总结：羊水主要经过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环从而导致羊水栓塞。在胎膜早破、人工破膜后，或者宫颈损伤、胎盘早剥等情况下，子宫存在病理性开放性血窦，加之宫缩过强，羊膜腔内压力过高，羊水会进入母体血液循环，引起一系列病理生理过程，最终可能导致死亡。
    二、死因
    羊水栓塞导致死亡的原因，除我们前一案例阐述的“肺血栓栓塞”导致心力衰竭和呼吸衰竭以外，还主要有两种。一是过敏性休克。羊水中的有形物质或者异体蛋白可以成为母体的一种过敏原，一旦过敏性休克发生，血压可以迅速下降甚至消失，母体在数分钟之内就可能死亡，所以在羊水栓塞发生后，通常要进行抗过敏治疗。二是弥漫性血管内凝血导致失血性休克。很多同学问，为何弥漫性血管内凝血了，还会失血？其实羊水中有很多促凝的成分，其进入母体后会引起母体弥漫性血管内凝血。发生弥漫性血管内凝血后，血中大量凝血物质被消耗掉，同时羊水中的纤溶酶原激活因子激活纤溶系统，使血液从高凝状态迅速转为纤溶状态，此时凝血功能出现障碍，出血不止，最终引起大失血而导致死亡。
    三、死亡前症状
    产妇在分娩过程中，突然出现胸闷、气急、烦躁、寒战、呛咳、呼吸困难、发绀或者直接休克、出血不止等症状，就应该立即考虑羊水栓塞。因为羊水栓塞可导致迅速死亡，来不及进行实验室辅助检查，所以只有通过症状来迅速判断，并且采取抢救措施。
    四、法医学检验要点
    之前说过，因为是特定人、特定时间、特定条件、特定地点发生的非正常死亡，所以对于法医来说判断羊水栓塞死亡并不困难。在充分了解案情、死亡前症状之后，如果在进行法医组织病理学检验时在肺小血管内或在心、肾、脑等血管内见到羊水的有形成分，即可确定死者死于羊水栓塞。在右心、静脉血中检见羊水有形成分一样具有判断价值。
    虽然发生概率极小，死亡率较高，但是这一案里我还是不忍心让夏晓曦死去。
    母亲是最伟大的，祝福天下的母亲全都平安健康。
    自救x小剧场
    小白：“没有哪一案比这一案更让人心惊胆战了，一直各种担心。不过，我们俩最终没有出场，这实在是很幸运的一件事情。”
    聂之轩：“看起来你开始嫌弃你自己了。”
    小白：“怪不得很多受害者家属都把我们看成牛鬼蛇神呢，现在我终于理解他们了。”
    聂之轩：“虽然我们是正义之所在，但我也是希望自己的工作能变得很闲，希望人间太平。”
    小白：“我现在不仅能够理解受害者家属，更是能理解母亲的不易了。母亲，果真是这个世界上最伟大的人。”
    聂之轩：“是啊，妊娠的整个过程中，母亲们都会是小心翼翼的。今天，我也就来说一说这个过程中应该注意的事项吧。
    妊娠期间，要时刻关注孕妇的身体状态。因为妊娠期易发妊娠高血压、妊娠贫血等诸多疾病。按时产检是必要的，不仅可以随时关注宝宝的健康，也可以关注孕妇的健康。一旦发现有妊娠期并发的疾病，就要遵医嘱，及时给予解痉、降压等处理；要是有妊娠贫血，则要遵医嘱给予补血治疗。不要小看这些疾病，它们都是危害孕妇和宝宝健康的杀手。”
    小白：“我就知道曾经有一个‘准妈妈’患有妊娠高血压，自己却不知道，去小诊所拔牙，结果险些送命。”
    聂之轩：“是啊，妊娠期要格外注重孕妇的身体各项指标，一旦出现异常，就要及时去正规的大医院就诊，而不能在小诊所将就。有的‘准妈妈’甚至更不注意，随意吃药。要知道，有很多药物是可以随着血液流过胎盘到达胎儿体内的，也有很多药物是会给正在发育中的胚胎造成不可逆的影响，造成胎儿残疾、畸形或死亡的。当然，不仅仅是药物，就连‘准妈妈’平时使用的一些化妆品，在妊娠期间也要慎用了。”
    小白：“这些，绝大多数‘准妈妈’们一定都会特别注意的。”
    聂之轩：“还有很多小的方面。比如在怀孕前期三个月内，不能过度运动，不能进行一些伸展运动，蹲下的时候要慢蹲慢起，睡觉应该保持左侧卧位，尽可能避免摔跤，洗澡的时候不可以坐浴并且要控制洗澡的时间，要遵医嘱适当补钙，等等。”
    小白：“听你说了这么多，毕竟是怀胎十月，这么久的时间都要格外注意，真的是不容易啊。”
    聂之轩：“所以说，你刚才说到，母亲是世界上最伟大的人，一点也不错。”
    第24章 第二十四案 惯性的陷阱
    只是吃了自家冰箱里的包子，竟然也会中毒身亡？
    夏晓曦已经很胖了，但还是管不住自己的嘴。丈夫都说了，她爱吃夜宵的这个毛病最容易导致发胖。因为肥胖，夏晓曦已经被确诊患有冠状动脉粥样硬化了，而且程度还比较严重，医生严令她减肥。丈夫也说了，如果她再胖下去，他就要移情别恋了。
    不过夏晓曦知道丈夫也就是说说，他绝对不敢移情别恋，不然她打死他。
    这天晚上，夏晓曦又饥饿难耐了，于是趁着丈夫睡着，偷偷地打开了冰箱。冰箱里居然有几个包子，估计是丈夫买来当作明天早饭的吧。夏晓曦微微一笑，把包子放到微波炉里热了一会儿，狼吞虎咽地吃了下去。可没想到，包子刚刚进肚子，夏晓曦就开始全身抽搐起来，身上的肌肉全部强直，而且还不停呕吐。慢慢地，夏晓曦意识模糊了，她似乎看到丈夫走到了身边，然后就完全失去了意识。
    在医生放弃抢救之后，夏晓曦的父母开始止不住地哭。他们知道夏晓曦因为胖，所以有严重的心脏疾病，但没想到，仅仅三十多岁，就撒手人寰了。
    看着这几个在尸体旁号哭的人，医生起了疑心，于是悄悄地拨打了110。
    “他们都认为死者死于心脏疾病，但我感觉尸体有强直的状态，而且死者生前有呕吐现象，不能排除中毒啊。”医生悄悄地和民警说。
    民警听完，立即打电话叫来了聂之轩。
    “你们为什么要来？”丈夫显得很紧张，“我们没有报警啊，我老婆死于心脏疾病，我们家属都没有异议，不用你们来尸检。”
    聂之轩走上前去捏了捏尸体，查看了尸僵的情况，然后又观察了一下尸体旁的呕吐物，最后盯着丈夫看了看，说：“现在不是你们有没有异议的问题，我们公安机关对于死因不明的尸体，有权决定解剖。现在通知你们家属到场，如果不到场，我们只需要在笔录中说明，我们并不会因为你们不到场而不解剖。”
    “解剖？”夏晓曦的父母警觉起来，“有疑点吗？”
    聂之轩点了点头。
    夏父、夏母说：“那我们同意解剖。”
    尸检在尸体解剖室里进行，死者的全身并没有损伤，心脏比一般人的要大，冠状动脉也已经四级硬化了，确实像是心脏病突发而死亡。但是细心的聂之轩在解剖死者的脑部的时候，发现死者的蛛网膜下腔和脑实质内有小灶性出血。
    “加上死者的尸僵非常明显，又有呕吐物，你觉得像是毒鼠强中毒吗？”小白说。
    聂之轩赞许地点点头，说：“你的理论功底进步明显啊！我确实是怀疑中毒，我们提取死者的心血送理化检验吧。”
    尸检结束后，聂之轩走出解剖室，对夏晓曦的丈夫说：“你说她死亡的时候你在旁边，她有什么症状吗？”
    丈夫摇摇头，说：“没有，就是突然倒地，没心跳了。”
    理化检验结果在数个小时后出来了，聂之轩没有判断错，夏晓曦的体内有大量毒鼠强成分。她是毒鼠强中毒死亡的。
    “奇怪了，毒鼠强中毒的症状是强直性痉挛和抽搐、呕吐。”小白说，“可是她丈夫却说她是直接倒地死亡的。”
    “这就说明，凶手正是她丈夫。”聂之轩淡淡地说，“毒鼠强是国家管制毒药，查一下她丈夫最近的活动轨迹，大概就知道他是怎么通过非常规途径弄到毒鼠强的了。”
    在铁证面前，丈夫不得不低下了罪恶的头颅。因为嫌弃夏晓曦越来越臃肿的身材，为了和第三者在一起，丈夫对夏晓曦痛下杀手。他通过一个化工厂的同学，弄到了被国家管制的毒鼠强毒药，撒在包子里，给夏晓曦挖了一个陷阱。本来他想通过夏晓曦原有的疾病来蒙混过关，却不料法网恢恢，疏而不漏。
    案情x剖析
    药物中毒死
    我们知道，常见的六大类死亡原因中，中毒也是单独的一项。在法医学实践中，中毒死亡的案例占了不小的比例。
    毒物是指在一定条件下以较小剂量进入人体就能导致机体器官、组织功能和形态结构发生损害性变化的化学物。而人体由于毒物作用，器官、组织功能和形态结构发生变化，出现的疾病状态称为中毒，而因此发生的死亡称为中毒死。
    毒物的种类非常非常多，根据其作用方式，可以分为腐蚀性毒物、金属毒物、脑脊髓功能障碍毒物、呼吸功能障碍毒物等；根据其化学性质，可分为挥发性毒物、金属毒物、阴离子毒物等；根据作用的部位，还可以分为腐蚀毒、实质毒、酶系毒、血液毒和神经毒等。
    在本案里，我们只根据法医学实践中比较常见的中毒案件，将中毒分为药物中毒、食物中毒和气体中毒三种来叙述。这样的分类并不科学，也不全面，但这三种是在法医学实践中首先要辨别开来的。
    在法医学实践中，自杀服毒的案件是最多的，投毒案件或者意外服毒的案件也会偶尔发生。这几类案件中，最常见的死因是药物中毒。而在药物中毒这一类型中，安眠镇静药中毒、农药中毒和杀鼠剂中毒又是最常见的。
    每一种毒物导致的中毒，尸体的征象可能都不相同。比如有机磷农药中毒，会出现瞳孔缩小的尸体征象；溴敌隆鼠药中毒，会出现凝血功能障碍等。法医在对一个未知死因的尸体进行现场勘查和尸检时，首先要对一些特殊的尸体征象进行观察和排除，并且观察现场的呕吐物等。通过尸检的结果，法医在排除了外伤、窒息等其他死因之后，都会常规提取死者的心血、肝脏、胃内容物来进行理化检验，排除中毒的可能。即便是一些只做尸表检验的尸体，法医也会抽取心血来备检，防止隐形命案蒙混过关。
    在药物中毒的案件中，药物通常都是被害人自行服用的。因为如果强制性灌服毒药，会在尸体上留下约束伤，在口腔留下外力灌服导致的损伤，而且会因为呛咳在气管内留下泡沫状液体。
    那么，在排除了灌服的可能性后，根据被害人自行服用的毒药，有的时候就可以直接判断案件性质。比如有机磷农药都有强烈刺鼻的农药味，想要蒙骗被害人饮用下去几乎是不可能的。
    但如果是一些无色无味的毒药，是投毒的可能性就大了。
    比如本案例中，犯罪分子把无色无味的毒鼠强投入包子里，给被害人设了个陷阱，只要她吃了包子，必然会中毒死亡。
    投毒案件因为取证难，破获难度也会比较大。在案件发生后，法医通过尸检、理化检验部门通过理化检验确定死者系中毒死亡后，侦查部门就会进行相关的外围调查。结合现场的情况、外围调查的情况，划定侦查范围。
    如果确定了犯罪嫌疑人，侦查部门会对犯罪嫌疑人是否具备获取毒物的途径，以及是何途径进行调查。另外，现场勘查部门也会针对犯罪嫌疑人接触过的东西以及其本身进行勘查，以便发现黏附的一些微量毒物，进行微量物证检验，从而获取物证。
    而这一系列的工作都要从法医尸检开始，明确死者的死因，并且提出有可能是哪种类型的毒物中毒，这样才能给理化检验部门提供方向，从而最快地确定死者中毒的毒物类型。
    自救x小剧场