新型冠病毒可能通过粪便和尿液排出体外，这并不是什么很难以置信的事情。同样的情况在十七年前就发生过一次，而发生的地点正是令世界震惊的香港淘大花园。
    正是因为下水道的回水弯干涸，从而导致含有病毒的下水管道和其他回水弯同样干涸的房间直接连接在了一起。而每一次有在淘大花园生活的居民按下抽水马桶的冲水键时，这些病毒就在水压的作用下涌出管道，充满了与之连通的每一个房间。
    而这一次的发现证明了之前的猜测——新型冠状病毒和sars冠状病毒非常类似，它们表现出了同样的特征。
    每每想到此处，孙立恩不由得心里总会冒出一点如同“痴心妄想”一样的念头。
    要是新型冠状病毒能够和sars冠状病毒，mers冠状病毒一样，突然自己终止传播多好啊？
    当年的sras冠状病毒和mers冠状病毒都表现出了极强的传播性。但同时，它们的“缺点”也非常显而易见。sras冠状病毒感染者只有在发热后才具备传播能力，而mers冠状病毒则具有明显的代际传播能力下降。在经历五代传播后，这种病毒的传播能力快速下降至0的水平。
    要是新型冠状病毒也这样就好了。孙立恩苦笑了两声，这个念头在试行第七版诊疗方案公布之日开始，就一直在他的脑海中沉浮出现。大家都是冠状病毒，新型冠状病毒怎么就没有继承前辈的光荣传统呢？你自己死绝了，大家不都省事儿了？
    当然，这种事情想想也就算了。现在的当务之急，仍然是已经住进医院的这些重症和危重症患者们。
    杜医生挺开心，因为根据他的评估，住院部目前患者们的心理情况都很不错。虽然不知道是因为对“治好病”有了希望，还是因为已经经过了两个月以上的消息冲击，大家已经不再像是以前那么焦虑了。
    不管为什么，但患者们的精神状况都有了广泛的好转，这才是让杜医生开心的主要原因。
    而让孙立恩开心的原因则更加简单一点。有了空床位，工作压力要比平常小多了。
    他都有时间过来补患者的病例了！
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    和杜医生聊了几句，在确定自己管理的两个病区的患者大部分心理健康，只有少量患者可能在康复之后需要定期参与心理辅导之后，孙立恩放心的送走了杜医生。
    接下来的工作就很简单了——继续和病例记录死磕。现在的治疗工作压力不那么大了，但相关的文书工作却一个都少不了。在治疗患者的过程中，孙立恩习惯先下口头医嘱，然后再补上书面和系统医嘱。
    急诊工作每一秒的治疗都是在和阎王爷抢时间，哪有时间给医生们慢慢坐在电脑前面开医嘱？
    等抢救完了之后，拖着疲倦的身体回到值班桌旁边，急诊医生们可没有时间喝口水放松放松——他们得赶在个四小时之内，完成患者的首诊记录和病例记录补充。
    四个小时以内没有完成首诊记录，这份病历就会被任定成乙级病历。而一旦被列为乙级病历，那就要扣工资了。
    一个月内如果出现两次乙级病历，当月奖金全部停发，如果出现三次，接下来一个月也没有奖金。
    没有奖金也就算了，更可怕的是出现丙级病历。
    丙级病历的认定比较严格，一般都是在出现了严重病历记录错误的情况下才会被定义为丙级。
    而一旦出现丙级病历，第一次全组医生都将被列入“不合格”，然后下个周期继续对所有病例进行评阅。一旦再次发现丙级病例，整个治疗小组的所有医生都要被调离岗位，强制培训至少三个月。
    对于医生们来说，出现丙级病历的严重程度甚至不亚于出现严重医疗事故。
    为了避免这样的情况发生，综合诊断科内部制定了非常严格的病例书写规定。毕竟一出事就是一组医生全军覆没，这可千万马虎不得。
    徐有容负责所有病例的初审和修改。而周策负责第二次审核。只有两次审核全部通过，这份病历才能被储存起来。
    孙立恩把病历写好，再交给徐有容进行初审。这样的工作流程已经很久没有展开过了——如今能够这么重新投入到工作的“怀抱”里，孙立恩居然还觉得有点怀念。
    要是没有n95口罩，三层手套，防护服和护目镜的遮挡就更好了。
    工作本身并不是一件能够让人开心的事情。为了让自己把工作更好的进行下去，孙立恩强行赋予了这种枯燥无味的工作一个意义——他把每一次的文书工作都当成了病例讨论。在快速补充医嘱的时候，他会努力开始思考，这样的医嘱安排是不是最好的，还有没有进步空间。
    当然，更多的时候这样的考虑并没有太多的结果，毕竟在状态栏的指导下，孙立恩的医嘱基本已经不再有更多可以精简的地方。
    不过……今天的情况似乎不太一样。
    孙立恩拿着田康的病例报告，眉头紧皱。
    “我下次要是还这么瞎，那我就给自己两耳光！”他从座位上一蹦而起，朝着病房跑去。
    第1058章 误打误撞
    田康是一个有基础病的病人。
    他有肾衰竭，有晚期霍奇金淋巴瘤，现在又感染了新型冠状病毒。三病合力下，他的生命一直都面临着巨大威胁。
    而为了拯救他的性命，医疗组非常果断的对他进行了康复者血浆治疗方案。
    而问题就出在了这个康复者血浆上——孙立恩实在是没想到，状态栏居然能把自己的思路误导到这种地步。
    很不幸，陈学荣医生一语成谶。那份康复者血浆里确实有不太寻常的东西。
    这份血浆采于2月27日的云鹤市传染病院单采站，并且在经过处理后，第二天输入到了田康的血液中。
    虽然，血站和生物公司那边对于血浆的捐献者信息保密，但孙立恩却很清楚这份血浆是谁的——27号当天，云鹤市传染病院单采站的捐浆者有且只有一位，那就是出院之前还专门和孙立恩合影了的钱国建。
    钱国建在出院前一周还接受了一次托珠单抗治疗，他的累计托珠单抗使用量为1200mg。而根据之前的测算，800mg托珠单抗的半清除率约为23天。他最后一次接受托珠单抗注射治疗，再到康复出院然后捐赠血浆的时间是21天。换言之，当时钱国建体内的托珠单抗应该还在一个相对较高的水平上——他的血浆中的托珠单抗总量肯定大于600mg。
    人体内一共有4000ml左右的血液，而钱国建捐献了两个单位的血浆，也就是400ml。就算按照他体内当值的托珠单抗总量仅为600mg计算，两个单位的康复者血浆内也含有至少60mg的托珠单抗。
    对于其他的新型冠状病毒感染者而言，康复者血浆里有点托珠单抗虽然不算是好事儿，但比起血浆里的抗体，有点抑制免疫系统的单抗这绝对算的上是利大于弊。
    但对田康来说……情况可能就没有这么乐观了。
    假如伯纳德医生的推理是正确的，那么导致田康体内原本因为血液系统癌症而膨胀的淋巴节缩小的一个主要原因，恐怕就是新型冠状病毒感染所导致的人体免疫反应。
    免疫反应导致肿瘤缩小的虽然具体机制仍然不明确，但无非就是这么几种可能——在新型冠状病毒的“介绍”下，人体的免疫细胞重新识别到了肿瘤。或者大量免疫细胞四下奔袭，然后在肿大的淋巴结里产生成了无差别攻击，而这种攻击恰好让田康的淋巴结开始缩小。
    无论是哪种可能，这样的反应首先都建立在免疫系统的反应上。
    而托珠单抗，是一种非常高效的，可以有效阻断白介素-6受体的单抗。虽然还不确定田康目前的淋巴结缩小是否和白介素-6介导的免疫反应有关，但接受这种完全没有征兆的免疫治疗，本身就意味着风险。
    孙立恩三步并作两步冲到了田康的病房，然后开始观察起了他头上的状态栏。
    严格来说，状态栏并没有通过恶意的方法来诱导孙立恩的思维。它似乎还没有这么恶趣味。但同时，状态栏确实漏过了一个可能非常重要的问题。
    其他所有的接受三联疗法的患者头上，都并没有直接出现“免疫抑制”的字样，状态栏对于托珠单抗使用的反馈就是把患者头上可能不怎么明显的“免疫风暴”四个字变得更淡一点，仅此而已。
    所以，现在田康的脑袋顶上并没有任何特别的提示。就连那个“霍奇金淋巴瘤第四期”的状态，也一如既往的黯淡半透明。
    孙立恩眨了半天眼睛，瞪得眼睛都有些干涩了，愣是没从状态栏上看出什么变化来。
    该半透明的依然半透明，该跳动的数字仍然跳动，看不出是好转还是恶化。
    事到如今，就需要从其他角度来考虑一下问题了。
    要终止托珠单抗的作用，那就得通过血浆置换的方式来进行。托珠单抗在人体内的代谢并不直接通过肝脏和肾脏，也无法通过利尿或者促泄以及吸附等传统方式来清除。而血透能够清除的分子大小一般在50纳米左右，对于这种尺寸一般不到10纳米的微小蛋白科里，只有直接进行血浆置换才能够达到快速减少体内含量的目的。
    换句话说，现在的事情就是一个单独的选择题——进行血浆置换，还是就这么继续等着看看。
    使用血浆置换，目的是为了保证田康似乎正在奇迹般好转的成人霍奇金淋巴瘤继续“奇迹”下去。而不用血浆置换，则是为了保证田康体内已经被输入的，来自钱国建的新型冠状病毒免疫球蛋白水平，以及他体内自然产生的、对新型冠状病毒高度敏感的抗体水平。
    田康的感染问题现在基本不再需要担心——他已经在三天的连续三次核酸检测中表现出了咽拭子阴性。
    按照之前的标准，田康已经基本可以考虑出院了。但现在孙立恩却不那么确定——在托珠单抗的干预下，田康的免疫系统是否已经产生了足够多的抗体还需要打一个问号。在这个“问号”的作用下，对田康的后续处理就得更加小心。之前，国内已经报道了第一例新型冠状病毒康复者核酸“复阳”的案例。
    虽然这些“复阳”案例在孙立恩看来并不需要太过紧张，但这并不妨碍众多民众的担忧。为了让这些康复者在出院后能够更好的回归生活，这样的“复阳”病例数量必须被按回去。
    新型冠状病毒感染肺炎康复者的复阳，并不意味着他们身体里排出了活病毒。事实上，孙立恩个人认为，这样的复阳更有可能是他们排出了一些死亡了的病毒片段，然后被pcr扩增识别成了阳性而已。
    换句话说，田康还需要再住院一段时间，至少在他肺部的病变缩小到孙立恩满意之前，他的出院还是需要再等一等。
    在接下来的这段时间继续等待？
    对于霍奇金淋巴瘤而言，治疗方案其实相对比较成熟。通过两个周期的abvd化疗（阿霉素、博来霉素、长春花碱、氮烯咪胺）的治疗后，36个月无进展生存率在78%以上。如果使用pd1单抗，单药剂有效率高达82.7%。
    总之，霍奇金淋巴瘤算得上是目前治愈率最高的肿瘤之一。只要能够早发现、早诊断、早治疗，患者治愈率能够接近80%。就算是到了晚期，仍然有一系列治疗方案可以提供很高的控制疾病进展的机会。
    那么……现在应该怎么选？是让田康去高康复率的治疗方案里碰碰运气，还是马上开始血浆置换、尽最大可能保证他正在自愈的过程持续下去？
    孙立恩陷入了苦恼中。
    “孙医生？”就在孙立恩苦恼的时候，田康似乎是睡醒了。他迷瞪着眼睛看着站在自己床脚的孙立恩，有些不解的问道，“有事儿么？”
    “啊……没什么特别的。”孙立恩摇了摇头，然后忽然问道，“你这次住院过来，家里人很担心吧？”
    “嗨……担心是肯定的。不过我倒是不怎么操心这个。”田康咳嗽了一下，然后说道，“我身上大病小病一堆一堆，把娃娃拖惨咯。死了也不慌，就当给娃娃减负了嘛！”
    孙立恩眨了眨眼问道，“怎么能这么想呢？你孩子肯定也希望你能好起来的嘛。”
    “哎，生病好费钱。”田康轻轻摇了摇头，“每个礼拜都要去透析，就算有医保，一次也要二百几十块。化疗的费用更高，搞一个疗程七八千咯。”
    “你就在这儿安心住着。”孙立恩点了点头，“放心吧，国家医保全报销，你在这儿住院不收钱！”
    第1059章 反噬
    孙立恩为田康开出了血浆置换的治疗医嘱，并且要求护士们马上执行。
    田康连续多次核酸阴性，再加上头顶已经没有了“新型冠状病毒感染”的状态栏，于是，孙立恩果断的把治疗重点转向了他的霍奇金淋巴瘤上。
    根据相关规定，和新型冠状病毒有关的所有基础病治疗费用都先走医保，个人承担部分的费用由政府财政负担。换句话说，感染了新型冠状病毒，并且当医生们认定，患者的基础疾病可能导致新型冠状病毒感染的程度加重，或者相反，那就可以被列入到免费治疗的范畴中。
    但问题是，田康的经济情况虽然相对比较差，但他所罹患的霍奇金淋巴瘤……事实上和新型冠状病毒并没有什么直接关系。根据医生们的推测，新型冠状病毒似乎反而有利于他的霍奇金淋巴瘤好转。
    也就是说，田康的霍奇金淋巴瘤无法享受到免费治疗的范畴里。而现在云鹤各个岗位行业停工停产已经快两个月了。居民收入必然是在减少——在疫情之前，田康就很难负担化疗费用，到了现在，这样的治疗对他来说更是雪上加霜。
    与此同时，北五区也不具备对田康进行化疗的能力。虽然是个三级甲等综合医院，但传染病院目前并没有相关化疗药物的储备。同时医疗组也没有肿瘤科医生，不足以完成整个治疗流程。
    对于田康的经济情况和身体而言，最好的情况就是他继续住院，而医生们想办法让他继续维持这种莫名其妙的“自愈”状态。不管他的自愈到底是因为什么机制，总之尽可能维持现在的状态。
    血浆置换的第一次治疗开始了，孙立恩给出的医嘱非常保守，“先置换一升，后续的治疗稍微等等再说。”
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    “这里面……可能有托珠单抗？”张智甫教授在办公室里听完了孙立恩的汇报，他拿着空的血浆袋，有些难以置信的看着孙立恩问道，“你确定？”
    “别的康复者血浆里有没有我不知道。”孙立恩看着那个被彻底消毒后，送到黄区又用消毒液泡了半小时的血浆袋，摇了摇头说道，“但是这个血浆袋里恐怕是有的。”
    托珠单抗并不是一种可以广泛应用在患者身上的药物。就算进入了第七版试行方案，它的应用仍然有着非常明确的指征。对于轻症和没有严重肺部感染，实验室中白介素-6检验指标未出现明显上升的患者不宜应用。
    康复者血浆目前主要还是用在重症和危重症患者身上，同时还可以用于病情进展较快的患者身上。所以，少量混有托珠单抗的血浆可能造成的影响范围并不是很大——但这仍然是一个需要马上上报的紧急问题。
    “我现在就给血站打电话。”张智甫拿起电话对孙立恩道，“你们科室里用过托珠单抗的病人名单给我拟一份出来。我把这个名单转给血站那边。”
    孙立恩忽然想到了什么，他有些紧张的说道，“这个事儿……可能不光是我们病区有过。”
    利用托珠单抗，对有炎症风暴的重症新型冠状病毒感染肺炎患者进行实验性治疗。这个实验组的注册是在北五区进行的。但在托珠单抗的使用被列入到试行第七版里之前，孙立恩就在传染病院内做过两次讲座。